Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери

^ Глава 17. Когнитивная терапия и внедрение антидепрессантов. Введение.
В ближайшее время вырастает осознание того, что определения «депрессия» и «аффективное расстройство» относятся к разнородной группе заморочек, объединяющей самостоятельные психопатологические состояния (Mendels, 1974; Maas, 1975). Способности внедрения фармакотерапии различны Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери для различных состояний (Baldessarini, 1977). Мы полагаем, что точно так же дело обстоит с психотерапией, и в особенности с когнитивной терапией. Так как так именуемые «аффективные расстройства» по-разному поддаются разным способам Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери исцеления, перед клиницистом встает тяжелый вопрос: какому исцелению дать предпочтение либо как скомбинировать различные виды исцеления, чтоб посодействовать данному определенному пациенту?

В этой главе излагаются главные показания и противопоказания к применению когнитивной терапии как Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери в чистом виде, так и в купе с антидепрессантами. Исследовательских работ в данной области проводилось не достаточно, и потому мы опираемся приемущественно на свой клинический опыт. В данной главе мы Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери покажем также, как применение определенных когнитивных техник обеспечивает соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозной терапии.

Как свидетельствует литература, антидепрессанты приносят огромную пользу в лечении депрессии. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, протриптилин Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери) и схожие им препараты (доксепин) обычно выписываются клиентам с тяжеленной и умеренной депрессией. Ингибиторы моноаминоксидазы (фенелзин, транилципрамин, ниаламид и др.) также используются для исцеления определенных видов депрессии. Как при униполярной депрессии, так Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери и при биполярных аффективных расстройствах трициклические антидепрессанты представляют более действенный вид химиотерапии исходя из убеждений редукции острой симптоматики. Электросудорожная терапия (ЭСТ) тоже остается очень действенным способом исцеления депрессии и при соблюдении требований к ее Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери применению может назначаться в случаях резистентности к психотропным средствам либо непереносимости антидепрессантов.

Неким клиентам, в особенности тем, кто имеет в анамнезе маниакальные приступы, в качестве антидепрессанта может быть назначен литий. Свежие исследования Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери демонстрируют, что литий превосходит плацебо и исходя из убеждений редукции маниакальных фаз, и в плане профилактики мании и депрессии у пациентов с биполярными аффективными расстройствами (см. Beck, 1973). Превентивное значение лития Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери при униполярной депрессии пока остается под колебанием, хотя результаты недавнешних исследовательских работ позволяют полагать, что литий может оказывать профилактическое воздействие (Prien, Caffey, Klett, 1974).

Невзирая на большой практический опыт внедрения антидепрессантов, клиницист при их Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери предназначении должен принять во внимание такие причины, как степень действенности продукта и его пригодность и безопасность для данного определенного пациента. Большая часть имеющихся характеристик действенности антидепрессантов получены в процессе недолговременных сравнений Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери антидепрессантов с плацебо-терапией и представлены в виде средних результатов по разным группам пациентов. К примеру, Клерман и др. (1974) молвят о «значительном клиническом улучшении», если за четыре недели активной медикаментозной терапии отмечается Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери 50%-ая редукция начальной симптоматики. Но даже при таком сокращении начальной симптоматики некие пациенты могут оставаться в депрессии и нуждаться в предстоящем лечении. Мы не знаем, обеспечивает ли предстоящий прием продукта устранение оставшихся симптомов. Максимум Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери различий меж антидепрессантами и плацебо обычно находится меж 2-й и 10-й неделями исцеления, тогда как естественная длительность депрессивной фазы колеблется от 24 до 56 недель (Robins, Guze, 1972). Применение антидепрессантов, без сомнения, вызывает Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери ослабление симптомов, но не всегда приводит к полному излечению пациента.

Когнитивная терапия может быть с фуррором применена в случае отсутствия полной ремиссии. Другими словами, роль когнитивной терапии заключается в усилении терапевтического и профилактического эффектов химиотерапии Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери.

Одним из характеристик эффективности проведенного исцеления является стабильность достигнутых результатов, либо отсутствие рецидивов по окончании активной терапии. А меж тем клиницисты склонны держать депрессивных пациентов на одних и тех же продуктах Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, подобно тому как диабетиков поддерживают инсулином (Davis, 1976; Klerman et al., 1974; Schou, 1968). Хотя приблизительно в 55% случаев в катамнезе пациентов отсутствуют указания на повторные эпизоды (Robins, Guze, 1972), депрессию обычно считают эпизодическим явлением. По данным Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери исследования, проведенного в Бостоне и Нью-Хейвене (Klerman et al., 1974), у 36% пациентов, лечившихся от депрессии, в течение 8 месяцев после прекращения приема фармацевтических средств отмечены рецидивы. Таким макаром, сам собой навязывается Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери вывод, что задачка профилактики депрессии просит всеохватывающего подхода и не может быть решена только при помощи антидепрессантов. Не считая того, долгий прием антидепрессантов может привести к развитию стойких побочных явлений и суровых осложнений.

Для Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери неких типов депрессии когнитивная терапии обеспечивает бóльшую стабильность исцеления, чем химиотерапия. В процессе когнитивной терапии пациент научается выслеживать, инспектировать и исправлять свои неадаптивные автоматические мысли. В итоге этих процедур изменяются его представления Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери о для себя и внешнем мире. Мы считаем, что без корректировки искаженных когниций пациенту не избежать рецидивов депрессии.

Немаловажное значение имеет и вопрос о пригодности и безопасности антидепрессантов для определенного Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациента. Клиентам, которые не переносят антидепрессанты из-за развития выраженных побочных явлений либо имеют соматические заболевания, исключающие применение психотропных препаратов, может посодействовать когнитивная терапия.

В количественном отношении еще больше весомым представляется Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери вопрос о соблюдении пациентом режима исцеления. Непременно, доверие пациента к доктору увеличивает возможность того, что пациент будет принимать назначенные ему лекарства, но не является абсолютным фактором. По последней мере часть случаев самовольного прекращения пациентом Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери приема фармацевтических средств вызвана развитием побочных эффектов и/либо отсутствием видимых улучшений. Ясно, что для неких категорий пациентов когнитивная терапия более применима, чем фармакотерапия. По данным исследовательских работ, приблизительно 25-30% депрессивных Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, самовольно прекращают принимать назначенные им препараты, тогда как когнитивная и когнитивно-поведенческая терапии, также проведенные в амбулаторном режиме, характеризовались более низкими показателями «выбывания» пациентов (Rush et al., 1977; McLean, Hakstian Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, 1978).

Принципиально также отметить, что из всех психотропных средств трициклические антидепрессанты имеют одну из самых низких смертельных доз. При наличии у пациента суицидальных мыслей доступность смертоносного средства может привести к суицидной попытке. Хотя смертельный Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери потенциал антидепрессантов не может исключить их внедрения, он служит стимулом для развития других способов исцеления.
^ Оценка пациента и диагностика депрессии.
Итак, термин «депрессия» соединяет воединыжды разнородную группу аффективных расстройств, характеризующихся разной восприимчивостью Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери к разным видам исцеления. Предназначение антидепрессантов показано как для исцеления, так и для профилактики неких разновидностей депрессии, но как всякое действенное исцеление, фармакотерапия связана с определенным риском. По нашему Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери воззрению, некие депрессии могут быть вылечены только средствами когнитивной терапии (Rush, Hollon, Beck, Kovacs, 1978), тогда как другие требуют композиции фармакотерапии и когнитивной терапии. Таким макаром, клиницисту приходится решать, какой тип исцеления является хорошим для Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациента.

До того как избрать определенный подход, нужно провести кропотливую оценку пациента. Но первоначальное обследование и диагностика не всегда обеспечивают клинициста нужной информацией, что вынуждает его действовать способом проб и ошибок. Уже на Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери первых шагах исцеления клиницист должен оценить реакцию пациента на исцеление. Если реакция признана неудовлетворительной, клиницист должен подходящим образом скорректировать собственный подход (к примеру, переопределить препядствия, повысить дозу назначенного продукта) либо выбрать другой Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери тип исцеления (к примеру, дополнить когнитивную терапию предназначением антидепрессантов и напротив). Необходимость неизменной оценки реакции пациента на исцеление становится тривиальной, если учитывать такую гипотетичную возможность: даже при самой кропотливой первичной диагностике терапевт Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери может принять маниакально-депрессивное расстройство за депрессивный невроз и соответственно назначить пациенту только курс когнитивной терапии. (Напомним, что при данном типе биполярной депрессии основными целебными средствами остаются литий и трициклические Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери антидепрессанты; они используются как для купирования острой симптоматики, так и в профилактических целях.) Ошибка может обнаружиться, только когда пациент не отреагирует подабающим образом на когнитивную терапию, и конкретно отсутствие ожидаемых клинических Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери сдвигов должно побудить клинициста к пересмотру диагноза и выбору другого типа исцеления.

Тяжело переоценить опасность, связанную с неправильной диагностикой депрессивных расстройств. Как показало одно из недавнешних исследовательских работ, из 100 пациентов, лечившихся от невротической депрессии Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, у 18% через 3-4 года было найдено биполярное болезнь (Akistal, Bitar, Puzantian, Rosenthal, Walker, 1978). Некорректная диагностика и неадекватное исцеление антидепрессантами представляют необыкновенную опасность для амбулаторных пациентов. Было найдено, что у пациентов, у каких была диагностирована Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери наименее томная, «невротическая», депрессия, характеристики смертности в катамнезе выше, чем у пациентов с вначале диагностированной тяжеленной депрессией (Robins, Guze, 1972).

Чем должен управляться клиницист, решая, дать ли предпочтение медикаментозной терапии, когнитивной Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери терапии либо их композиции?

Трудность определения депрессии связана с отсутствием точных критериев для диагностики депрессивного синдрома. Так к примеру, некие исследователи считают, что диагноз «шизоаффективная шизофрения» нередко ставится клиентам, которые по сути мучаются маниакально Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери-депрессивным болезнью. Другую группу возможных «депрессий» составляют «маскированные депрессии», когда у хворого не отмечается резкого понижения настроения (Lopez-Ibor, 1972).

Но даже при отсутствии одного представления о том, что считать Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери депрессией, признаки и симптомы, более нередко встречаемые у так именуемых «депрессивных» пациентов, можно условно поделить на аффективные, поведенческие, когнитивные, соматические и мотивационные (см. Beck, 1967). Не так давно предпринятые пробы уточнения исследовательских критериев, непременно, посодействуют Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери клиницисту решить, имеется у данного определенного пациента депрессивный синдром либо нет. Для диагностики огромного депрессивного расстройства употребляются такие аспекты (Spitzer, Endicott, Robins, 1978).

1. Наличие периодов выраженного понижения настроения либо утраты энтузиазма к Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери жизни и чувства наслаждения.

2. Наличие 5 либо более из последующих признаков:

1) приметное понижение либо увеличение аппетита и веса;

2) лишний либо недостающий сон;

3) понижение активности, слабость, завышенная утомляемость;

4) психомоторное возбуждение либо заторможенность;

5) отсутствие рвения к деятельности Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери;

6) чувство вины;

7) понижение возможности к переработке новейшей инфы, невозможность сосредоточиться;

8) суицидальные мысли и тенденции.

3. Длительность дисфорических фаз составляет более 2-ух недель.

4. Чувство слабости либо стойкая утрата трудоспособности.

5. Отсутствие указаний на Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери другие психологические заболевания (к примеру, шизофрению).

Может быть, эти аспекты будут включены в официальную номенклатуру Американской психиатрической ассоциации.

Малые депрессивные расстройства диагностируются, когда нарушения не добиваются психотического уровня и у пациента отмечается приемущественно Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери понижение настроения. Нам представляется принципиальным это разделение депрессии на «большую» и «малую», так как клинические наблюдения дают подсказку, что 1-ая просит в большей степени медикаментозной терапии, а при 2-ой показана когнитивная Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери терапия или как единственный способ исцеления, или в купе с антидепрессантами. Очевидно, нужно провести дополнительные исследования для доказательства этих клинических воспоминаний.

Принципиально держать в голове, что дескриптивно-диагностический подход при всей собственной Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери значимости имеет ряд ограничений. Вопрос о валидности данной системы для всех типов депрессии пока остается спорным. Не считая того, частота и конфигурация симптомов зависят от многих причин. Возраст, пол, этническая принадлежность, соц Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери и вещественное положение, преморбидные особенности личности, уровень образования и другие причины оказывают влияние и на проявление заболевания у определенного пациента, и на его самочувствие. К примеру, у пациентов старших возрастных групп обычно преобладают Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери соматические симптомы (расстройства сна, аппетита, нарушения веса, утрата сексапильного влечения).

Даже если у пациента наличествуют все признаки депрессивного синдрома, не следует торопиться с предназначением когнитивной терапии. Напомним, что синдром депрессии Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери соединяет воединыжды разнородную группу заморочек — разнородную и в плане этиологии, и исходя из убеждений целебного подхода. Во-1-х, нужно отметить, что некие фармацевтические средства способны вызывать депрессию (исчерпающий обзор по данному вопросу Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери можно отыскать у Липовски, 1975). Понятно, к примеру, что депрессогенным эффектом владеют резерпин, альфаметилдопа (продукт, снижающий давление крови), пропрандол (сердечный продукт), противозачаточные средства и стероиды. Разумеется, что в этих случаях пациенту нужна не когнитивная Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери терапия, а отмена спровоцировавшего депрессию продукта.

Во-2-х, как свидетельствует ряд исследовательских работ, у многих психиатрических пациентов имеются сокрытые соматические заболевания, что диктует необходимость проведения кропотливого соматического обследования. По данным Кораний (Koranyi, 1972), у каждого Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери второго амбулаторного психиатрического пациента обнаруживаются признаки физических болезней, половина из которых не были диагностированы на момент воззвания пациента к доктору.

С другой стороны, некие соматические заболевания сопровождаются разными психологическими нарушениями Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, и а именно депрессией (Schwab, Bialow, Brown, Holzer, 1967). К таким относятся нефункциональности надпочечников, щитовидной и околощитовидной желез, злокачественная анемия, вирусные инфекции, рак, эпилепсия, авитаминоз, гистерэктомия, ревматоидный артрит. Не считая того, физические Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери заболевания часто выступают как провоцирующий фактор депрессии. По данным исследовательских работ, они занимают 5-ое место посреди более всераспространенных обстоятельств депрессии (Leff, Roatch, Bunney, 1970; Paykel, Klerman, Prusoff, 1970). Так как исцеление соматического недуга обычно приводит к смягчению Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери депрессивной симптоматики, клиницист должен собрать информацию о всех сопутствующих заболеваниях и провести общесоматическое обследование пациента, чтоб выявить вероятные физические предпосылки депрессии.

И в конце концов, за депрессию могут быть неверно Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери приняты другие психологические расстройства, к примеру, шизоаффективная шизофрения (Kazanin, 1944) и пограничный синдром (Grinker, Werble, Drye, 1968; Gundersone, Singer, 1975). Мы не располагаем данными контролируемых исследовательских работ, чтоб уверенно гласить о том, как эти синдромы поддаются исцелению Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери средствами когнитивной терапии. Но, основываясь на собственных клинических наблюдениях, мы предполагаем, что для пациентов с суровыми нарушениями восприятия и мышления когнитивная терапия не может быть единственным видом исцеления.

Даже исключив мед Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери предпосылки депрессивного синдрома, клиницист все же должен решить, назначить пациенту только когнитивную терапию либо комбинированное исцеление. Это решение находится в зависимости от возможности точно найти, к какой разновидности принадлежит наблюдаемая Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери депрессия. Разные пробы систематизации аффективных нарушений, непременно, имеют отношение к данному вопросу (Becker, 1974; Klerman, 1971; Robins, Guze, 1972).

Утвержденное в 1968 году Американской психиатрической ассоциацией «Руководство по диагностике и статистической систематизации психологических расстройств» (DSM-II) различает один вид Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери непсихотической депрессии (депрессивный невроз) и 5 разновидностей психотической депрессии (психотическая депрессивная реакция, инволюционная меланхолия и маниакально-депрессивный психоз маниакального, депрессивного либо циркулярного типов). По данным неких исследовательских работ, и психотические, и невротические Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери депрессии идиентично отлично поддаются исцелению медикаментозными средствами.

В Англии психоз диагностируется в этом случае, когда имеет место нарушение отражения действительности, проявляющееся иллюзиями и галлюцинациями. В согласовании с этим определением психотическими являются только Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери 15% депрессий (Klerman, Paykel, 1970). Но в США внедрение термина «психотическая депрессия» находится в зависимости от тяжести симптомов и степени многофункциональных конфигураций психологической деятельности и поведения.

Как свидетельствует сложившаяся практика, психотические депрессии Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери идеальнее всего лечатся био способами. Более действенным способом исцеления инволюционной депрессии остается электросудорожная терапия (ЭСТ). При психотических депрессивных реакциях и маниакально-депрессивном психозе маниакального и циркулярного типов обычно назначают литий, антидепрессанты и время от Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери времени психолептики (Freedman, Kaplan, Sadock, 1975). Понятно, что депрессия в рамках маниакально-депрессивного психоза отлично поддается исцелению антидепрессантами, но вопрос об эффективности когнитивной терапии в лечении данной разновидности депрессий пока остается открытым. Может Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери быть, применение когнитивной терапии способно потенцировать целебное действие био средств как за счет корректировки дисфункциональных установок и мыслей пациента, так и методом побуждения пациента к соблюдению режима исцеления. Исходя из Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери наших нынешних познаний мы не рекомендовали бы использовать когнитивную терапию в качестве единственного способа исцеления психотических депрессий.

Давайте, но, побеседуем о непсихотической депрессии, другими словами о депрессивном неврозе, диагнозе, который ставится большинству амбулаторных Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери депрессивных пациентов. Хотя в целом данная группа пациентов довольно восприимчива к когнитивной терапии, некие случаи невротической депрессии не поддаются исцелению когнитивными средствами. Мы имеем больше свидетельств того, что диагноз «депрессивный невроз» обхватывает Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери широкий диапазон заморочек и что неким из этих пациентов может быть показано исцеление антидепрессантами.

Невзирая на продолжающиеся пробы систематизации депрессий (к примеру, эндогенные—реактивные, эндогеноморфные—неэндогеноморфные, первичные— вторичные), ценность выделяемых подгрупп в плане Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери прогноза эффективности когнитивной терапии пока не изучена. Первоначальное разделение депрессий на «реактивные» и «эндогенные», либо «автономные», преследовало целью отделить депрессии, возникающие под воздействием психологической травмы, от тех, которые развиваются без Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери всякой видимой предпосылки. Сторонники этого деления считают, что при эндогенных депрессиях показаны антидепрессанты и электросудорожная терапия, а реактивные требуют психотерапии. Но, как демонстрируют свежие исследования, многие из пациентов, которые поначалу не докладывали о каких-то Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери психотравмирующих событиях, потом, при более кропотливом расспросе, вспоминают об одном либо нескольких стрессах, способных вызвать депрессию (Leff et al., 1970). По данным других исследовательских работ, само по себе наличие либо отсутствие психотравмы Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери не позволяет предсказать, как отреагирует пациент на химиотерапию (Klein, 1974; Akiskal et al., 1978). Мы, в свою очередь, полагаем, что факт наличия либо отсутствия стресса не может быть применен и для прогноза Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери эффективности когнитивной терапии.

Из всех имеющихся классификаций нам представляется принципиальным деление депрессии на биполярную и униполярную. Достоверно понятно, что биполярные депрессии, предполагающие чередование маниакальной и гипоманиакальной фаз, идеальнее всего лечатся литием и/либо Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери трициклическими антидепрессантами (Freedman et al., 1975), а многие непсихотические униполярные депрессии отлично поддаются когнитивному исцелению.

Кляйн (Klein, 1974) ввел термин «эндогеноморфная депрессия» для обозначения депрессии, характеризующейся угнетением системы внутреннего вознаграждения, когда пациент не может Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери испытывать чувство радости и наслаждения. Энодогеноморфная депрессия не находится в зависимости от наличия либо отсутствия провоцирующих стрессов. Угнетение механизма наслаждения приводит к «глубокой утрате энтузиазма к средовым стимулам с результирующей неспособностью Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери получать наслаждение от еды, секса и возлюбленных занятий». У многих пациентов имеются очевидные нарушения психомоторной активности и соматических ритмов (сна, аппетита, веса, либидо). В группу эндогеноморфных депрессий входят все биполярные и некие униполярные депрессии. Кляйн Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери считает, что при эндогеноморфной депрессии показаны исцеление антидепрессантами и электросудорожная терапия, а психотерапия имеет только вспомогательное значение.

Данные отдельных исследовательских работ (Mendels, Cochrane, 1968) указывают на то, что наличие суровых соматических симптомов Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери обусловливает необходимость био вмешательства (к примеру, ЭСТ). Так к примеру, увидено, что наличие томных соматических симптомов увеличивает возможность целебного деяния антидепрессантов. Потому мы советуем клиницистам не игнорировать возможность внедрения антидепрессантов при лечении Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери соматических расстройств. Например, похудение за 3 месяца на 15 и поболее фунтов12 является очень надежным клиническим индикатором необходимости использования антидепрессантов.

Догадка Кляйна пока не доказана достаточным числом исследовательских работ. Мы можем сослаться лишь Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери на собственное исследование, в каком изучались результаты исцеления 44 пациентов, в отношении которых использовались или чисто когнитивные способы, или имипрамин (Hollon, Beck, Kovacs, Rush, 1977). Мы нашли, что независимо от вида терапии результаты исцеления Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери были выше в тех случаях, когда в медицинской картине преобладала эндогеноморфная симптоматика. Это дает нам основание полагать, что само по себе наличие соматических симптомов хотя и имеет некое значение при определении типа Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери исцеления, не позволяет достоверно предсказать, какой вид вмешательства — медикаментозное либо психотерапевтическое — окажется более действенным.

Одним словом, мы вновь приходим к выводу, что термин «депрессия» соединяет воединыжды разнородную группу заморочек. В одних случаях очень Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери действенными оказываются био вмешательства, в других может быть показана только когнитивная терапия. Из-за отсутствия единой систематизации депрессий и недочета достоверных данных мы пока не в состоянии сказать, какие конкретно депрессии поддаются исцелению Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери только когнитивными средствами. Мы возлагаем надежды, что ответ на этот вопрос будет найден в итоге предстоящего уточнения дескриптивно-диагностических критериев и совершенствования способов био и психической оценки.

Исходя из имеющихся Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери данных и собственных клинических наблюдений мы можем выдвинуть ряд догадок. Эти догадки быстрее представляют собой гипотезы и ни в коей мере не претендуют на окончательность. Они выходят за рамки имеющихся исследовательских Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери работ, а означает, по мере скопления клинического опыта и результатов соответственных исследовательских работ должны быть подвергнуты ревизии.

Некие виды депрессии сравнимо хорошо лечатся био средствами. К таким относятся биполярные депрессии и психотические депрессии (с иллюзиями Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери и галлюцинациями). Ничто пока не дает оснований считать, что психотические пациенты и пациенты, страдающие маниакально-депрессивным болезнью, могут быть излечены только средством когнитивных способов. Исходя из наших нынешних познаний Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери можно сказать, что этим клиентам противопоказано исключительное применение когнитивной терапии.

«Невротическая депрессия» (диагностированная в согласовании с аспектами DSM-II либо аспектами Кляйна, 1974) в целом отлично поддается когнитивной терапии. Но встречаются невротические депрессии Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, восприимчивые только к медикаментозной терапии. Вопрос о необходимости внедрения когнитивной терапии для профилактики этих депрессий либо усиления эффекта химиотерапии просит проведения особых исследовательских работ.

Остается открытым и вопрос о том, как восприимчивы Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери к когнитивной терапии пациенты с очевидными соматическими симптомами (расстройствами сна, аппетита, сексапильного влечения) и ангедонией («эндогеноморфные» депрессии Кляйна). По данным 1-го исследования, некие из этих депрессий восприимчивы к когнитивному исцелению (Rush et Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери al., 1977). Но пока не проведены целенаправленные исследования мы полагаем разумным считать, что наличие томных соматических симптомов (похудение за три месяца более чем на 15 фунтов и/либо два и поболее часа утренней бессонницы) при отсутствии Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери галлюцинаций при униполярной депрессии служит значимым основанием для предназначения антидепрессантов.

Суммируя вышеизложенное, приведем примерный список критериев, оправдывающих исключительное внедрение когнитивной терапии.

1. Безуспешное применение 2-ух антидепрессантов.

2. Парциальная реакция на адекватные дозы Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери антидепрессантов.

3. Имунность либо парциальная реакция на другие виды психотерапии.

4. Диагностированное маленькое аффективное расстройство.

5. Зависимость настроения от наружных событий.

6. Колебания настроения, вызванные негативными когнициями.

7. Легкие соматические нарушения (расстройства сна, аппетита, либидо).

8. Адекватное отражение реальности (отсутствие Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери иллюзий и галлюцинаций), сохранность функций внимания и памяти.

9. Развитие томных побочных эффектов либо осложнений от фармацевтической терапии.

Исключительное применение когнитивной терапии противопоказано при наличии последующих признаков.

1. Признаки сопутствующей шизофрении, органического поражения Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери мозга, алкоголизм, наркозависимость, интеллектуальная дефицитность.

2. Пациент мучается общесоматическим болезнью либо воспринимает лекарства, которые могли вызвать депрессию.

3. Грубые нарушения памяти либо восприятия (иллюзии, галлюцинации).

4. Указания на биполярное течение заболевания (наличие в прошедшем Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери маниакальных фаз).

5. Наличие родственников, страдавших биполярным болезнью.

6. Наличие родственников, лечившихся антидепрессантами.

7. Отсутствие указаний на психотравмирующие действия и происшествия.

8. Малозначительные когнитивные преломления.

9. Жалобы общесоматического нрава (к примеру, на болевые чувства).

При наличии последующих признаков показано Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери комбинированное исцеление (сочетание медикаментозной терапии с когнитивной).

1. Парциальная реакция либо отсутствие реакции на пробное применение когнитивной терапии.

2. Парциальная реакция на фармакотерапию.

3. Пациент не соблюдает предписания доктора.

4. Хронически дезадаптивное функционирование с Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери интермиттирующей депрессией.

5. Наличие томных соматических симптомов и выраженных когнитивных искажений (к примеру, чувства безнадежности).

6. Нарушения памяти и внимания; понижение психомоторной активности.

7. Глубочайшая депрессия, сопровождаемая суицидными идеями и намерениями.

8. Наличие близких родственников, восприимчивых к антидепрессантам Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери.

9. Наличие родственников, страдавших биполярным болезнью.

Мы совсем не утверждаем, что медикаментозное исцеление непременно должно сопровождаться когнитивной терапией. Мы также далеки от того, чтоб считать отсутствие реакции на когнитивную терапию индикатором необходимости био вмешательства Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Мы просто предлагаем набор ориентировочных критериев, которые, как нам кажется, помогают более-менее достоверно предсказать, какой тип исцеления (исцеление антидепрессантами, когнитивная терапия либо сочетание первого со вторым) в каждом определенном случае Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери имеет больше шансов на фуррор.

Мы ожидаем, что в следующие пару лет в области фармакотерапии будут изготовлены новые открытия. Мы возлагаем надежды, что эти открытия приведут к созданию более неопасных Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери и действенных психотропных препаратов, которые можно будет безбоязненно назначать клиентам, нуждающимся в био лечении. Точно так же мы возлагаем надежды и на предстоящее развитие когнитивной терапии. Разработка новых когнитивных методик, созданных для Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери работы в определенных форматах (к примеру, в групповом либо семейном) и/либо с другими группами пациентов, может повысить общую эффективность и применимость когнитивной терапии. Таким макаром, по мере проведения целенаправленных исследовательских работ Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери и развития фармацевтики и психотерапии предложенные нами аспекты, непременно, претерпят конфигурации.

Как мы отмечали выше, даже самое кропотливо обследование не всегда позволяет поставить пациенту верный диагноз (Akiskal et al, 1978). Начальный диагноз — это всего только Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери догадка, исходя из которой клиницист выбирает исцеление. Как неважно какая догадка, он должен быть проверен эмпирически в процессе исцеления пациента. Если избранный тип вмешательства не приносит ожидаемых результатов, начальный диагноз и/либо Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери программка исцеления должны быть пересмотрены и подходящим образом скорректированы.

Кроме оценки психологического статуса и вероятной реакции на тот либо другой тип вмешательства при выборе исцеления необходимо также учесть личные особенности и предпочтения Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациента. Некие пациенты отрешаются принимать лекарства по философским суждениям. Для одних пациентов проклятием является глубинная психотерапия, для других неприемлемы многие нюансы когнитивного подхода. Таким макаром, клиницист должен адаптировать исцеление — очевидно, без вреда Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери его эффективности — к особенностям определенного пациента.

В неких случаях показано разумное сочетание нескольких психотерапевтических подходов; другими словами, когнитивная терапия может быть дополнена другими небиологическими способами. По нашим наблюдениям (которые пока не доказаны Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери целенаправленными исследовательскими работами), депрессивным клиентам, страдающим от болевых чувств, могут посодействовать способы аутогенной релаксации и тренинг био оборотной связи. Время от времени для увеличения эффективности когнитивной терапии нужна работа с близким окружением Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациента (Khatami, Rush, 1978). Одним словом, клиницист должен кропотливо взвесить достоинства и недочеты разных терапевтических модальностей и по мере надобности соединять когнитивную терапию с другими психотерапевтическими вмешательствами либо медикаментозным исцелением.

Но мы Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери полностью убеждены в том, что хаотичное одновременное внедрение различных видов терапии, так сказать исцеление «наугад», порождает только неурядицу и путаницу, а время от времени может вызвать и ухудшение состояния пациента. Терапевт должен Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери стараться свести к минимуму количество сразу используемых методик либо фармацевтических препаратов. Переключаться с одной терапевтической модальности на другую следует только после того, как 1-ая обосновала свою неэффективность.

Последующий пример иллюстрирует способности комбинированной терапии.

Пациентка Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери А., 23 года, вдова, госпитализирована в отделение насыщенной терапии после совершения суицидной пробы. Попытку самоотравления пациентка растолковала тем, что два месяца вспять растеряла супруга; тот погиб в возрасте 27 лет от Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери острой лейкемии.

При исследовании психологического статуса у пациентки обнаружились суровые нарушения восприятия и понижение возможности к самоконтролю. В последние недели перед совершением суицидной пробы пациентка испытывала слуховые и зрительные галлюцинации, а после погибели супруга Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери в течение нескольких недель путешествовала автостопом по стране, надеясь таким макаром «взбодриться».

Пациентка призналась, что ощущает себя опустошенной и мучается от чувства одиночества. При первичном расспросе держалась воинственно и враждебно, опровергала необходимость психиатрического Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери исцеления. Отмечены выраженные соматические симптомы — расстройства сна, аппетита, утрата веса, понижение либидо. В прошедшем у пациентки не наблюдалось аффективных расстройств. Никто из родственников не мучился маниакально-депрессивным болезнью.

Диагноз. Психотическая Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери депрессивная реакция.

Исцеление. Назначено исцеление психотропными продуктами (малые дозы нейролептиков и антидепрессантов). Мишенями медикаментозной терапии были расстройство сна (пациентка спала менее часа за ночь), нарушения восприятия и импульсивность поведения.

При первичном Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери обследовании показатель по Шкале депрессии Бека составил 48 баллов. Через неделю пациентка была выписана из поликлиники. По прошествии трехнедельного курса медикаментозной терапии ее показатель по шкале BDI снизился до 24 баллов. К этому времени у Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациентки пропали галлюцинации, она стала наименее агрессивной, и ей было предложено пройти в амбулаторном режиме курс когнитивной терапии. После того как были выявлены и нейтрализованы нехорошие когниции пациентки относительно психиатрического исцеления и Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери приема фармацевтических средств, она стала аккуратненько следовать всем предписаниям доктора. В процессе пятнадцатимесячного курса когнитивной терапии пациентка научилась преодолевать нехорошие мысли, связанные со гибелью супруга.

Этот пример указывает, сколь принципиальное значение имеет Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери дифференциальная диагностика для правильного выбора исцеления. Нарушения восприятия (галлюцинации), понижение возможности к самоконтролю, выраженные соматические нарушения и риск суицида — все указывало на необходимость медикаментозного исцеления. Начальной целью когнитивной терапии было изменение дела Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациентки к приему фармацевтических средств и психотерапии. В свою очередь, купирование психотической симптоматики в итоге внедрения психотропных средств позволило расширить задачки когнитивной терапии и навести ее на проработку негативных когниций.
^ Роль когнитивной терапии в Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери повышении приверженности пациента режиму исцеления.
В ближайшее время все большее внимание уделяется таковой дилемме, как соблюдение пациентом режима исцеления. По данным неких исследовательских работ, наименее половины пациентов следуют предписаниям доктора, требующим Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери каждодневного приема фармацевтических препаратов в протяжении нескольких месяцев (Sacket, Haynes, 1976). А меж тем соблюдение предписанного режима является одним из главных причин удачливости исцеления.

Клиницисты знают, как тяжело вовлечь депрессивного пациента Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери в терапию. Согласно когнитивной модели, наблюдаемые при депрессии «паралич воли» и «слабая мотивация» в значимой степени вызваны когнитивными искажениями. Многие депрессивные пациенты считают себя безвыходно нездоровыми и не веруют в возможность исцеления, и конкретно Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери это убеждение мешает им соблюдать предписанный режим исцеления.

Недостающее внимание к установкам и мыслям пациента в отношении фармакотерапии вдохновляет клинициста гласить об отсутствии мотивации, тогда как по сути неувязкой являются искаженные Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери представления. Большая часть пациентов прекращают исцеление (когнитивное либо медикаментозное) на исходной стадии терапии, когда депрессия и когнитивные преломления еще очень сильны. Потому очень принципиально уже сначала терапии узнать, что задумывается пациент Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери о дальнейшем лечении, как он относится к необходимости приема психотропных препаратов.

Занимаясь данной неувязкой, мы составили список более всераспространенных заблуждений, отмечаемых у пациентов до приема фармацевтических средств и в период приема фармацевтических средств Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, также список представлений о депрессии. Примеры этих когниций приведены в табл. 6.

^ Таблица 6. Примеры когниций, препятствующих соблюдению режима исцеления

Представления о медикаментозной терапии (до начала исцеления)

1. Психотропные препараты вызывают привыкание

2. Лекарства необходимы только слабеньким Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери людям

3. Лекарства не посодействуют мне

4. Эти лекарства для безумных

5. Эти лекарства имеют вредные побочные эффекты

6. Если я начну принимать лекарства, я никогда не слезу с их

7. Мне не надо делать ничего другого, не считая как принимать лекарства

8. Лекарства нужно принимать Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери исключительно в «плохие дни»

Представления о медикаментозной терапии (во время исцеления)

1. Я уже некоторое количество дней принимаю лекарства, а мне не становится лучше. Мне прописали неэффективные препараты

2. Это лечущее средство решит все мои трудности

3. Лечущее Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери средство не решит моих заморочек. Для чего тогда его принимать?

4. От этих фармацевтических средств кружится голова,

5. Принимая лекарства, я превращаюсь в зомби

Представления о депрессии

1. Я не болен (мне не нужна помощь)

2. Депрессия бывает Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери только у слабеньких людей

3. Я несу заслуженное наказание за свои грехи

4. Разве депрессия — не обычная реакция на проблемы?

5. Депрессия неизлечима

6. Я отношусь к тем немногим, кому не поможет никакое исцеление

7. Если жизнь так плоха, для Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери чего биться с депрессией?

В период острой депрессии отношение пациента к фармацевтической терапии и ее эффектам может быть отмечено последней степенью негативизма. Пациент слышит и принимает только то, что согласуется Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери с его представлением о вредоносности либо неэффективности психотропных препаратов. Начав принимать лекарства, он обычно уделяет свое внимание лишь на побочные эффекты, при этом очень преумножает их тяжесть и глубину.

Пациентка М., 47 лет Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, мама двоих деток, обратилась к нам за помощью после 10 лет приобретенной депрессии. Пациентка сетовала на бессонницу, отсутствие аппетита, понижение полового влечения, трудности концентрации внимания, суицидальные мысли, повторяющиеся приступы ужаса и волнения.

Не считая Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери того, прозвучали жалобы на нередкие мигрени, противные чувства в области животика, боли за грудиной (признаки коронарной дефицитности отсутствовали) и боли в области щиколотки и колена (диагностирован ранешний артрит). Выраженность этих соматических Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери симптомов разнообразила зависимо от выраженности других симптомов депрессивного синдрома. В первый раз эти симптомы появились 10 годов назад после начала депрессии.

Пациентка не смогла сказать, в ответ на какое событие у нее в первый раз Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери развилась депрессия, но перечислила огромное количество текущих проблем, которые, по-видимому, сыграли определенную роль в развитии сегодняшней депрессии. Так к примеру, она сказала, что ее супруг растерял работу, в связи с Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери чем их семья испытывает суровые вещественные затруднения, также о дилеммах с 14-летним отпрыском, не так давно задержанным милицией за хулиганство.

Дама три раза лечилась в психиатрических стационарах; в 1-ые дважды ей Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери назначали электросудорожную терапию. Если 1-ое применение ЭСТ отдало неплохой эффект, то во 2-ой раз принесло только частичное облегчение, длившееся менее 2-ух месяцев.

Медикаментозное исцеление включало нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин) и антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, имипрамин, протриптилин Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери). Применение данных препаратов также только отчасти облегчило состояние пациентки. По ее словам, в последние 10 лет она никогда не ощущала себя «нормальной».

Не считая того, пациентка получала психотерапевтическую помощь (в общей Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери трудности приблизительно 100 сессий), пока не была исчерпана ее мед страховка. Половина этих сессий носили в большей степени поддерживающий нрав — терапевт учил пациентку управляться с возникающими неуввязками. Она прошла также через 40 сессий психодинамической терапии, что снова Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери же не отдало осязаемого эффекта.

На момент воззвания к нам пациентка воспринимала один антидепрессант (доксепин), нейролептики (хлорпромазин и тиоридазин), транквилизатор (диазепам), снотворные таблетки, анальгетики, тиреоидные и противоартритные препараты. Временами она Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери воспринимала также мощные дозы мегавитаминов, которые ей когда-то провозгласил другой терапевт. Пациентка считала, что многие продукты вызывают у нее аллергию, и потому в течение нескольких месяцев ограничивала себя в еде.

Исцеление пациентки Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери было всеохватывающим и длительным и состояло из нескольких стадий.

^ Стадия 1. Развитие терапевтического альянса и преодоление негативных ожиданий в отношении исцеления

Первоочередной задачей терапевта было формирование терапевтического альянса. Во время первого диагностического интервью пациентка испытывала Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери настолько сильную тревогу, что не смогла понятно ответить на вопрос, какое исцеление она получала до этого. Она страшилась, что терапевт сочтет нужным госпитализировать ее в связи с суицидными идеями Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери и что в стационаре она будет опять предана электросудорожной терапии. Это опасение вскрылось, когда терапевт пробовал узнать, какими идеями вызвана эта тревога. Он просто спросил пациентку, какие чувства она переживала и о чем задумывалась, когда Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери посиживала в приемной в ожидании интервью.

По мере прояснения истории пациентки обнаружились факты, позволившие опровергнуть эти когниции и ослабить вызванную ими тревогу (к примеру, тот факт, что бóльшую часть времени Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациентка лечилась не в поликлинике, а амбулаторно; что эффект от ЭСТ был нестойким, потому при последней госпитализации ЭСТ не применялась).

Терапевт вселил в пациентку надежду на фуррор (хотя и не давал Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери никаких обещаний), информировав ее об других способах исцеления. Пациентка считала, что ей не посодействуют никакие лекарства, так как до сего времени антидепрессанты не давали подабающего эффекта. Ее пессимизм разъяснялся и безуспешностью 2-ух ранее Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пройденных ею курсов психотерапии. В связи с этим терапевт обсудил с пациенткой вероятные достоинства других психотерапевтических подходов.

История приобретенной, «резистентной к лечению» депрессии побудила терапевта сконструировать план исцеления, предусматривавший возможность Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери использования других способов в случае неэффективности вначале избранного подхода. 1-ые дискуссии преследовали целью сформировать у пациентки позитивную установку «Посмотрим-что-может-помочь» и ослабить негативистское убеждение «Мне-ничто-не-поможет».

^ Стадия 2. Упрощение фармацевтической Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери терапии

Последующая задачка состояла в том, чтоб упростить режим медикаментозной терапии, не жертвуя при всем этом терапевтическим эффектом. Пациентка считала, что ей нужны все некогда назначенные ей препараты, и поболее того, она Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери считала, что к этим лекарствам следует добавить новые. Для проверки этого убеждения было создано поведенческое задание, призванное уточнить, какой эффект вызывает любой из препаратов и что даст отмена неких из их.

Во Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери-1-х, пациентке было доверено вести ежедневник, фиксируя в нем режим приема разных фармацевтических средств (заглавие лекарства, доза и время приема), также соматические и аффективные симптомы, отмечаемые на момент приема каждого продукта.

Вторым шагом Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери было постепенное изменение режима фармацевтической терапии. Поначалу были отменены мегавитамины, которые пациентка воспринимала в течение нескольких месяцев без видимых результатов. Потом была сокращена общая частота приема фармацевтических средств за счет комбинирования времени приема неких Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери препаратов (например, тиреоидный продукт было рекомендовано принимать с утра совместно с нейролептиком). Сейчас пациентка воспринимала лекарства не 8 раз в денек, как до этого, а только 4.

Судя по письменным отчетам пациентки, приступы волнения Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, сопровождаемые сильным чувством ужаса, дрожью в теле и тахикардией, в большинстве случаев случались меж одиннадцатью часами утра и семью часами вечера. Расспрос показал, что пациентка выпивает за денек около Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери 20 чашек кофе, на основании чего был поставлен подготовительный диагноз «кофемания». Терапевт попросил пациентку на несколько недель отрешиться от кофе, заменив его заменителем, и продолжать отмечать все конфигурации в состоянии. Программка и режим Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери фармацевтической терапии сейчас остались постоянными. Отчеты пациентки дали основание заключить, что более возможной предпосылкой волнения был кофе, так как отказ от него привел к 70%-ной редукции симптомов.

Последующим шагом было понижение дневной дозы диазепама с Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери одновременным увеличением дозы тиоридазина и полной отменой хлорпромазина. Тиоридазин было предписано принимать четыре раза в денек; для диазепама также было определено конкретное время приема (ранее пациентка воспринимала его «по мере Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери необходимости»). Таким макаром пациентка была переведена на режим постоянного приема всех назначенных ей психотропных препаратов, что, по мысли терапевта, должно было сломать сложившуюся у пациентки привычку пить пилюли при мельчайшем ухудшении самочувствия либо настроения Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Пока проводились эти конфигурации (в течение 4—5 недель), терапевт встречался с пациенткой два раза в неделю.

В конце концов был установлен последующий дневной режим фармацевтической терапии: тиоридазин (четыре раза в денек, три раза Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери по 50 мг и 100 мг перед сном), доксепин (дважды в денек по 75 мг), также тиреоидный и противоартритный препараты и одна пилюля анальгетика. Необходимость в снотворных продуктах отпала. Диазепам и мегавитамины были отменены Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Пациентка выпивала за денек менее 3-х чашек кофейного заменителя. К концу этой стадии исцеления ее показатель по шкале BDI снизился с 40 до 24 баллов. Пациентка стала пореже сетовать на приступы волнения Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери и трудности засыпания.

^ Стадия 3. Максимизация терапевтического эффекта

Для максимизации потенциального эффекта фармацевтической терапии терапевт счел целесообразным повысить суточную дозу антидепрессанта, и в течение последующих нескольких недель она составляла 250 мг. Но это вызвало развитие выраженных побочных Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери явлений (сухость и вязкий вкус во рту, нарушения аккомодации, легкие головокружения при вставании без признаков ортостатической гипотензии), и так как показатель по шкале BDI оставался прежним (в районе 22-24 баллов), антидепрессант был отменен Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, что не повлекло за собой утяжеления симптомов.

^ Стадия 4. Выявление неадаптивных когниций

По мере конфигурации режима фармацевтической терапии терапевт интенсивно использовал когнитивные методики. Пациентка раз в день записывала содержание собственных мыслей, что позволило Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери найти темы, вызывавшие у нее тревогу и депрессию. В большинстве ситуаций она лицезрела только опасность и отвержение. Она считала себя неудачницей, ругала себя за профессиональную несостоятельность и неспособность воздействовать на супруга и отпрыска. Ее Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери злило, что супруг не устраивается на работу и что она обязана быть единственной кормилицей в семье.

^ Стадия 5. Корректирование неадаптивных когниций

Используя техники когнитивной реконструкции (к примеру, «Протокол дисфункциональных мыслей»), терапевт учил пациентку беспристрастно Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери рассматривать свои мысли. Пациентка получила не плохое образование и стремилась к проф росту, но ощущала, что от нее нет никакой полезности и что потому ее жизнь лишена смысла. Терапевт вместе с Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациенткой разглядел ее прошлые проф заслуги и обсудил предпосылки ее сегодняшних заморочек с работой. Выяснилось, что дама продолжает заниматься не удовлетворявшим ее делом из-за боязни потерпеть беду на новеньком Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери месте.

Для проверки обоснованности этих опасений терапевт уверил пациентку пройти собеседования в других фирмах. Он также побеседовал с супругом пациентки. Тот произнес, что самочувствие и настроение супруги несколько стали лучше за ближайшее время и что Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери он будет рад, если ей получится отыскать новейшую работу. По его словам, сам он оставался безработным только поэтому, что у супруги были стойкие суицидные мысли и он считал нужным всегда присматривать Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери за ней.

^ Стадия 6. Окончательное отрегулирована режима фармацевтической терапии

Равномерно пациентка научилась обнаруживать, инспектировать и исправлять свои неадаптивные когниций, и с приобретением этого навыка ее настроение приметно стало лучше, в связи с чем Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери терапевт представил, что дневная доза тиоридазина может быть снижена. В общем-то и сама пациентка начала волноваться о том, что воспринимает очень много фармацевтических средств в течение длительного периода времени. Таким макаром, окончательная Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери схема фармацевтической терапии включала трехразовый прием 25 мг тиоридазина и утренний прием тиреоидного и противоартритного препаратов. Пациентка продолжала воздерживаться от потребления кофе и закончила принимать анальгетик.

^ Стадии 7-10

Общая длительность курса когнитивной терапии составила Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери восемь месяцев. В 1-ые четыре месяца сессии проводились два раза в неделю, а потом — по одному разу в неделю. Программка психотерапевтического вмешательства предугадывала идентификацию и корректирование базисных убеждений, поведенческие опыты и Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери несколько сессий брачной и домашней психотерапии, направленных на оздоровление семейных отношений.

К концу исцеления показатель пациентки по Шкале депрессии Бека составлял 15 баллов. И сама пациентка, и ее супруг к этому времени устроились на Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери работу.

Проведенное через год катамнестическое обследование при помощи BDI отдало показатель 5 баллов. В этот период пациентка переживала неприятную ситуацию, связанную с разводом дочери, и потому для предотвращения рецидива депрессии были проведены три Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери «бустерные» сессии.

Через два года показатель депрессии по шкале BDI оставался в границах нормы. Пациентка продолжала принимать тиоридазин (50 мг/денек). Соматическое состояние пациентки, приметно улучшившееся к концу периода активного исцеления, оставалось полностью удовлетворительным Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. После консультации с семейным доктором пациентка закончила принимать противоартритные препараты. Последующие числа отражают динамику ее характеристик по шкале BDI.

Неделя

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

BDI

40

32

43

38

37

36

36

14

26

26

19

22

Неделя

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

40

41

BDI

24

24

24

24

24

24

24

24

24

13

15

14

Через год: 5

Через два года: 8

Этот пример обосновывает, что исцеление неких депрессий просит Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери всеохватывающего похода. 1-ая неувязка — соблюдение режима исцеления — была решена методом выявления и корректирования негативных ожиданий пациентки. Пациентка не веровала в возможность удачного исцеления и вкупе с тем, апеллируя к отсутствию эффекта от Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери ранее применявшихся препаратов, добивалась предназначения новых фармацевтических средств.

По мере корректировки программки и режима медикаментозной терапии, терапевт использовал когнитивные и поведенческие методики, чтоб показать пациентке, как оказывают влияние эти конфигурации Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери на ее самочувствие. Таким макаром он подвел пациентку к пониманию того, что многие из фармацевтических средств, казавшихся «необходимыми», по сути не приносят ей никакой полезности.

Утверждение конечной программки фармацевтической терапии открыло возможность для Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери использования техник когнитивной реконструкции. Этот шаг был облегчен тем, что еще до начала когнитивной терапии пациентка получила некий навык аутомониторинга и составления письменных отчетов.

Более того, данный пример служит иллюстрацией того, сколь принципиальное Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери значение может иметь вербование близких пациенту людей (в этом случае супруга и отпрыска) к диагностическому и целебному процессу. Супруг пациентки подтвердил прогресс терапии, а сессии брачной и домашней терапии позволили скорректировать Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери разные когнитивные преломления, препятствовавшие установлению добротных внутрисемейных отношений.

«Бустерные» сессии посодействовали пациентке пережить потенциально патогенную ситуацию и дали ей возможность снова потренироваться в применении когнитивных техник.

Данной пациентке по сопоставлению Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери со средним пациентом потребовался более длительный курс когнитивной терапии. Это разъяснялось, во-1-х, тем, что ее депрессия носила приобретенный нрав (пациентка с трудом могла припомнить времена, когда она ощущала себя здоровой), а во-2-х, необходимостью Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери проведения семейных консультаций, так как нарушенные внутрисемейные дела очевидно вносили вклад в развитие и поддержание депрессивной симптоматики.

Симптоматическое улучшение состояния сначала исцеления в итоге внедрения психофармакотерапии укрепило веру пациентки в излечение и Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери «открыло двери» для психотерапии. По мере упрощения программки фармацевтической терапии пациентка обучалась пристально смотреть за своими идеями, поведением и настроением. Это умение понадобилось ей позднее, когда началась активная работа Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери по выявлению и исправлению негативных когниций.

Таким макаром, применение когнитивной терапии позволило подвести пациентку к пониманию необходимости соблюдения предписанного режима исцеления, отдало возможность скорректировать ее депрессогенные мысли и базисные установки, также поправить межличностные дела в Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери семье.

Существует несколько способов, позволяющих провоцировать пациента следовать намеченному плану исцеления. Сначала нужно информировать пациента о природе депрессии и вероятных путях ее исцеления. Для начала мы просим пациента прочитать брошюру «Как одолеть Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери депрессию», в какой доходчиво изложены главные положения когнитивной теории депрессии. Не считая печатных материалов терапевт может использовать техники когнитивного реконструирования, помогающие скорректировать неправильные представления пациента об эффектах фармацевтической терапии. При Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери всем этом мы считаем правильным действовать в таковой последовательности: поначалу узнать мысли и идеи пациента о медикаментозной терапии, потом попросить его доказать эти мысли и только позже предоставить ему корректирующую информацию. Этот подход в Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери корне отличается от принятой практики, когда терапевт, не утруждая себя расспросами, просто доводит до сведения пациента, что ему назначены такие-то лекарства и что они должны вызвать такой-то эффект Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери.

Если гласить непосредственно, то мы задаем пациенту приблизительно такие вопросы: «Принимали ли вы до этого антидепрессанты? Как вы ощущали себя, когда воспринимали их? Что, по вашему воззрению, должно произойти в итоге приема антидепрессантов Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери? Что отдало вам основания так мыслить?» Многие пациенты неверно считают, что антидепрессанты (нормализаторы настроения) идентичны по действию с психостимуляторами, что они вызывают эйфорию и привыкание. Другие считают, что психотропные препараты необходимы Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери только слабеньким либо ленивым людям, которые не могут либо не желают «взять себя в руки». Третьи, имеющие за плечами опыт безуспешного приема какого-то антидепрессанта, говорят, что и другие антидепрессанты не Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери дадут подабающего эффекта. Некие пациенты считают, что если они не принимают психотропные средства, это свидетельствует об их психологическом здоровье и что предназначение этих средств есть признак томного психологического заболевания. Подобные представления обычно обнаруживаются у Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери тех, чьи родственники либо знакомые, страдая каким-то психологическим болезнью, невзирая на неизменный прием нейролептиков, нередко подвергались госпитализации; на основании этого факта пациент неверно заключает, что прием фармацевтических средств увеличивает возможность госпитализации.

Время Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери от времени пациент нарушает режим приема антидепрессантов, делая упор на прошедший опыт приема анксиолитических препаратов. Исходя из того что противотревожные средства (диазепам, хлордиазепоксид и др.) он воспринимал «по мере необходимости», пациент приходит Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери к выводу, что неважно какая дисфорическая эмоция служит показанием для приема лекарства. Если ранее пациент воспринимал транквилизатор, когда испытывал тревогу, то сейчас, переживая печаль либо тоску, он кидается принимать антидепрессант Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Пациентов, ранее лечившихся транквилизаторами, необходимо сходу предупреждать о том, что антидепрессанты следует принимать по установленной схеме, а не от варианта к случаю.

И в конце концов, депрессивные пациенты часто считают, что психотропные препараты вызывают Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери «ужасные» побочные явления. Такое представление складывается у их под воздействием рассказов знакомых и в итоге чтения фаворитных мед изданий. Некие пациенты даже обзаводятся «Настольным справочником врача», в каком перечислены не только лишь Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери более нередко наблюдаемые, но фактически все вероятные побочные эффекты, когда-либо отмеченные при использовании психотропных препаратов, при этом без уточнения степени их тяжести и частоты. Обычно, пациент запоминает более томные Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери побочные явления либо те, что обозначены непонятными, и поэтому наизловещими, определениями, и начинает мыслить, что назначенные ему лекарства обязательно вызовут эти эффекты. В таких случаях полезно просмотреть совместно с пациентом прочитанную им литературу Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, чтоб посодействовать ему реально оценить возможность развития побочных явлений.

Нереалистические ожидания также заносят вклад в несоблюдение режима исцеления. Некие пациенты уже через один день после начала приема антидепрессантов ожидают незамедлительного и полного Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери излечения. Они запамятывают о том, что их с самого начала предупреждали, что терапевтический эффект от антидепрессантов наступает только через три-четыре недели их приема, ну и то при условии верно избранной дозы Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери, и, не видя ожидаемых результатов, делают вывод о неэффективности лекарства и прекращают его прием.

Нехороший когнитивный настрой приводит к тому, что пациент фокусируется на сохраняющихся дилеммах и не докладывает доктору о тех Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери маленьких положительных сдвигах, которые часто наблюдаются уже на исходных стадиях исцеления (к примеру, об улучшении сна). Чтоб не полагаться лишь на вербальные отчеты пациента при оценке его состояния, терапевт может Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери использовать Шкалу депрессии Бека.

Некие пациенты задумываются, что, принимая лекарства, они автоматом решат все свои задачи, в том числе и те, которые являются следствием нарушенных межличностных отношений и требуют психотерапевтического вмешательства. Так как препядствия Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери остаются, пациенты воспринимают это как свидетельство бесполезности медикаментозной терапии и прекращают принимать лекарства.

С другой стороны, пациент может считать, что антидепрессанты не решат ни одну из его заморочек. Это мировоззрение Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери также является неверным, так как понятно, что антидепрессанты облагораживают концентрацию внимания, понижают остроту депрессивных эмоций (безнадежности, вины) и суицидальных тенденций. Другими словами, они помогают пациенту начать работать более отлично и тем увеличивают его Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери способность к решению сложных актуальных вопросов.

Немаловажное значение имеют частота и регулярность терапевтических сессий. Постоянные встречи раз в неделю (а в случаях тяжеленной депрессии — два раза в неделю) дают возможность терапевту и пациенту вместе Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери оценить терапевтический эффект и побочные явления, вызванные приемом фармацевтических средств, и впору скорректировать нехорошие установки и неправильные представления пациента о назначенном курсе медикаментозной терапии.

К моменту начала курса некие пациенты уже принимают Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери разные препараты, выписанные другими медиками, и задачка терапевта — сделать режим приема фармацевтических средств как можно более обычным. Как было продемонстрировано выше, эта задачка может быть решена при помощи когнитивных техник. Пациенту поручают Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери в течение одной-двух недель фиксировать в ежедневнике все отмечаемые у него симптомы, также дозы и время приема разных фармацевтических средств. Эти записи служат неплохим подспорьем при корректировании режима медикаментозной терапии Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Они не только лишь позволяют терапевту выслеживать динамику состояния пациента, да и побуждают пациента понять полезность проводимых конфигураций.

Ведение записей нужно и для оценки побочных эффектов. Пациенты тотчас именуют «побочными эффектами» симптомы Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери депрессии, наличествовавшие еще до начала медикаментозной терапии. Имеющиеся записи могут послужить убедительным подтверждением того, что наблюдаемые противные симптомы вызваны никак не лекарствами, а самим болезнью.

В тех случаях когда побочные явления вправду имеют Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери место (что бывает достаточно нередко сначала терапии), письменные отчеты дают возможность выявить и скорректировать неадаптивные мысли пациента об этих явлениях. К примеру, если пациент встревожен тем, что он чувствует Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери сухость во рту, терапевт может заверить пациента, что с течением времени, по мере привыкания пациента к продукту, интенсивность этого побочного эффекта снизится.

Все вышеприведенные суждения о способности использования когнитивных способов в целях увеличения приверженности Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери пациента предписанному режиму исцеления основаны на клинических наблюдениях. Когнитивный подход открывает дорогу для разработки дополнительных методик и приемов. Очевидно, нужно провести особые исследования, чтоб найти, как эффективны и каким клиентам более всего подходят Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери описанные способы.

Таким макаром, в данной главе мы разглядели вопросы дифференциальной диагностики и комбинированной терапии (когнитивная терапия плюс фармакотерапия), также обсудили делему соблюдения пациентом режима исцеления. Отталкиваясь от имеющихся Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов - Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери данных и исходя из собственного клинического опыта, мы выдвинули ряд предложений, которые, непременно, будут подвергнуты корректировке по мере скопления соответственных познаний.


glava-16-rashodi-po-soversheniyu-ispolnitelnih-dejstvij.html
glava-16-razvitie-sistemi-upravleniya-strategiya.html
glava-16-robert-linn-asprin.html