Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...

Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...

Глава 19. Лимфогранулематоз

узла лучше проводить совместно с капсулой. При невозможности удаления всего лимфатического узла проводят конусновидную резекцию. Завершают биопсию гемостаз и послойные швы на рану.

^ 19.7. ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ

РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА. ЗНАЧЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОТОМИИ. СПЛЕНЭКТОМИЯ

Диагностика Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... лимфогранулематоза не представляет особенных проблем. Правиль­но собранный анамнез заболевания, нрав лимфатических узлов, дополни­тельные способы диагностики с неотклонимой верификацией диагноза позволяют выявить опухолевую патологию на ранешних стадиях заболевания.

Обследование нездоровых с лимфогранулематозом Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... содержит в себе последующие неотклонимые исследования:

1. Анамнез, клинические данные (наличие либо отсутствие симптомов инток­сикации), количество пораженных лимфатических узлов и зон.

2. Биопсия пораженного лимфатического узла (цитологическая и морфо­логическая верификация диагноза с Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... неотклонимым установлением гис­тологического варианта лимфогранулематоза — рис. 19.4 и 19.5, см. на вклейке).

3. Иммунофенотипирование.

4. Общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, лейкоформула).

5. Биохимический анализ крови (печеночные пробы, щелочная фосфатаза, ЛДГ, фибриноген, гаптоглобин, церулоплазмин, альфа Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...-2-глобулин).

6. Трепанобиопсия костного мозга.

7. Рентгенография органов грудной клеточки (выяснение состояния медиас-тинальных, прикорневых лимфатических узлов, легочной ткани, плев­ры—рис. 19.6, 19.7).

8. Компьютерная томография грудной клеточки (при малой информативно­сти рентгенологических данных), установление размеров Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... опухолевой ткани.

Рис. 19.6. Рентгенограмма органов грудной клеточки в пря­мой проекции. Лимфогранулематоз с повышением внутри-грудных лимфатических узлов. Правый корень расширен, малоструктурен, с фестончатыми внешними контурами, верхнее средостение расширено



Часть П. Личная Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... онкология



Рис. 19.7. Рентгенограмма органов грудной клеточки в прямой проекции. Лимфогрануле­матоз, медиастинально-легочная форма. Повышение всех групп внутригрудных лим­фатических узлов, экстранодальное поражение правого легкого



Рис. 19.8. Сонограмма органов брюшной полости. Лимфогранулематоз. Поражение парааортальных лимфатических узлов (стрелки Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...)

9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинной области для исключения поражения мезентериальных, забрюшинных, внутритазовых лимфатических узлов, печени, селезенки (рис. 19.8).

10. Компьютерная томография брюшной полости (более четкое установление зон поражения, экстралимфатических органов).

11. Радиоизотопное исследование Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... костной системы с т99Тс и лимфатической системы с 67Ga.

По свидетельствам используются:

1. Эндоскопические способы диагностики (фиброгастроскопия, ларингоско­пия, торакоскопия, лапароскопия).

2. Лимфография.

3. Диагностическая лапаротомия.

Диагностическую лапаротомию проводят нездоровым, у каких по Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... данным клинического обследования нельзя точно установить, имеется ли поражение

Глава 19. Лимфогранулематоз

селезенки либо нет. Проводят лапаротомию со спленэктомией и гистологичес­ким исследованием селезенки. При изолированном поражении лимфатических узлов средостения показана трансторакальная пункция либо торакоскопия Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... с биопсией лимфатических узлов.

Ниже приведены федеральные эталоны диагностики лимфогранулемато­за, которые должны применяться на догоспитальном и госпитальных шагах с учетом причин прогноза заболевания («Алгоритмы объемов диагностики и исцеления злокачественных новообразований Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...». — М., 2002).

С81.0-9.* ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ I. Объем исследовательских исследовательских работ

♦ Догоспитальный шаг:

1. Направление на госпитализацию.

2. Выписка из истории заболевания.

3. Общий анализ крови.

4. Общий анализ мочи.

5. Кровь на RW.

6. Кровь на ВИЧ.

7. Щелочная фосфатаза, фибриноген, альфа-2-глобулин.

8. Рентгенографическое исследование Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... органов грудной клеточки в прямой и боковой проекциях, томография срединной тени.

9. УЗИ органов брюшной полости (печени, почек, селезенки, забрюшин-ных лимфатических узлов).

10. Гистологические препараты (стекла, блоки), морфологическое заклю­чение, подтверждающее диагноз.

♦ Дообследования Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... в спец центре:

1. Трепанобиопсия кости для исключения поражения костного мозга.

2. Осмотр ЛОР-врача для исключения поражения кольца Пирогова— Вальдейра.

3. По мере надобности компьютерная томография органов грудной клет­ки и брюшной полости Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,....

П. Причины прогноза

1. Мощное поражение средостения (МТИ > 0,33).

2. Спленомегалия (5 и поболее очагов поражения либо повышение органа с диффузной инфильтрацией).

3. Наличие одиночного экстранодального поражения (Е).

4. СОЭ > 30 мм/ч для варианта В и СОЭ > 50 мм Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.../ч для варианта А.

5. Три и поболее зон пораженных лимфатических узлов.

III. Группы прогноза

♦ Подходящий прогноз — I и ПА ст., без причин риска.

♦ Промежный прогноз

* Код МКБ-10.

Часть П. Личная онкология

IA и 1Б ст Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...:

1. Наличие экстранодального поражения (Е).

2. СОЭ > 30 мм/ч для варианта Б.

3. СОЭ > 50 мм/ч для варианта А.

НА ст:

1. Наличие экстранодального поражения (Е).

2. СОЭ > 50 мм/ч для варианта А.

3. Поражение 3 и поболее Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... зон лимфатических узлов.

ПБ ст:

1. СОЭ > 30 мм/ч для варианта Б.

2. Поражение 3 и поболее зон лимфатические узлов ША ст., без причин риска.

♦ Неблагоприятный прогноз IA ст., IB ст., ПА ст:

1. Мощное поражение средостения (МТИ Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... > 0,33).

2. Спленомегалия (5 и поболее очагов поражения либо повышение органа с диффузной инфильтрацией).

ПБ ст:

1. Мощное поражение средостения (МТИ > 0,33).

2. Спленомегалия (5 и поболее очагов поражения либо повышение органа с диффузной инфильтрацией).

3. Стадия Е Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,....

ША ст:

1. Мощное поражение средостения (МТИ > 0,33).

2. Спленомегалия (5 и поболее очагов поражения, либо повышение органа с диффузной инфильтрацией).

3. Стадия Е.

4. СОЭ > 50 мм/ч.

^ 19.8. ВЫБОР Способа Исцеления Зависимо от КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ Заболевания

Основными способами исцеления Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... лимфогранулематоза являются лучевой, лекар­ственный и их композиция.

В течение нескольких десятилетий единственным способом исцеления этой бо­лезни было оперативное удаление пораженных лимфатических узлов.

Во 2-ой половине XIX в. установилось мировоззрение, что Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... в итоге опера­тивного вмешательства происходит генерализация опухолевого процесса, и исцеление заболевания было ограничено общеукрепляющими средствами. В 1901 г. William Pusey (Чикаго, США) провел однократные облучения лимфатических

^ Глава 19. Лимфогранулематоз

узлов у 2-ух нездоровых лимфогранулематозом. В 1902 г Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.... Senn использовал рен­тгеновские лучи в терапии лимфомы Ходжкина; через четыре года этот способ появился в Рф (Решетилло Д. Ф., 1906). И только с начала 1940-х гг. луче­вая терапия была дополнена химиотерапией Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.... В качестве первого химиотерапев-тического средства в целебную практику L. S Coodman и соавт. (1946) предло­жили мустарген-алкилирующий продукт из группы хлорэтиламинов.

В СССР с 1947 г. Л. Ф. Ларионовым стал употребляться аналог этого пре Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...­парата— эмбихин. До начала 1960-х гг. применение химиопрепаратов при лимфогранулематозе было нерегулярным и носило в большей степени исследо­вательский либо паллиативный нрав. Главным способом исцеления лимфог­ранулематоза оставалась лучевая терапия Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.... Сначала 1960-х гг. Vincent De Vita предложил новый курс полихимиотерапии — МОРР.

При применении конструктивной лучевой терапии в самостоятельном режи­ме суммарная доза на очаги поражения доводится до 40 Гр за 4-6 недель, а Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... в зонах профилактического облучения составляет 30-60 Гр за 3-4 недели. Эта программка исцеления является способом выбора только для нездоровых с локальны­ми (IA-IIA) патологическим стадиями лимфогранулематоза и подходящими прогностическими факторами.

В последнее десятилетие Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... наибольшее распространение получили разные комбинированные химиолучевые программки исцеления. Для нездоровых с благо­приятными прогностическими признаками исцеление проводят по программке: 2 цикла полихимиотерапии по хоть какой из схем первой полосы + облучение только зон поражения в дозе Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... 36 Гр + 2 цикла полихимиотерапии по той же схеме, что и перед облучением.

Комбинированная терапия является способом выбора для нездоровых лимфогра­нулематозом с I—П (и IE-IIE) стадиями и неблагоприятным прогнозом Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.... Исцеление целенаправлено начинать с полихимиотерапии. Объем исцеления всегда больше, чем у нездоровых с подходящим прогнозом. Употребляется программка, включа­ющая 3 цикла полихимиотерапии по одной из схем I полосы + облучение по­раженных зон в дозе 36 Гр Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... (некие создатели советуют и профилактичес­кое облучение зон субклинического распространения) + 3 консолидирующих цикла полихимиотерапии.

В лечении нездоровых с ША стадией лимфогранулематоза в ближайшее время все почаще употребляется комбинированная химиолучевая терапия. Для нездоровых Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... с подходящими прогностическими факторами программка исцеления вклю­чает 4 цикла полихимиотерапии I полосы + облучение зон поражения в дозе 30-40 Гр.

Для нездоровых с неблагоприятными прогностическими факторами программка исцеления включает 6-8 циклов полихимиотерапии по схеме I полосы + облуче Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...­ние зон поражения в дозе 30 Гр (для нездоровых с полной ремиссией) и 40 Гр (для нездоровых с остаточными опухолевыми массами). Для исцеления нездоровых с генера­лизованными ШБ-IV стадиями лимфогранулематоза способом выбора является Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... цикловая полихимиотерапия.

Ниже приведены более всераспространенные схемы I полосы при лечении лимфогранулематоза:

Часть П. Личная онкология

♦ МОРР:

— мустарген (эмбихин) 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й деньки;

— онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 (максимум Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й деньки;

— прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 раз в день вовнутрь с 1-го по 14-й деньки;

— преднизолон 40 мг/м2 раз в день вовнутрь с 1-го по 14-й деньки. Перерыв Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... меж циклами 2 недели.

♦ MVPP

Подобна схеме МОРР, исключительно в ней онковин заменен на винбластин в дозе 6 мг/м2 в те же деньки введения. Перерыв меж циклами 3-4 недели.

♦ CVPP:

— циклофосфан 600 мг/м Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...2 внутривенно в 1-й и 8-й деньки;

— винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й деньки;

— прокарбазин 100 мг/м2 раз в день вовнутрь с 1-го по 14-й деньки;

— преднизолон 40 мг/м2 раз Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... в день вовнутрь с 1-го по 14-й деньки в 1-м и 4-м циклах.

Перерыв меж циклами 2 недели.

♦ СОРР

Подобна схеме CVPP, исключительно в ней винбластин заменен на винкристин в дозе 1,4 мг/м2 (максимум 2 мг) в те Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... же деньки введения. Перерыв меж циклами 2 недели.

♦ LVPP

Подобна схеме CVPP, исключительно в ней циклофосфан заменен на лейкеран (хлорбутин) в дозе 6 мг/м2 (максимум 10 мг) с 1-го по 14-й деньки раз в Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... день вовнутрь. Перерыв меж циклами 3-4 недели.

♦ ABVD:

— адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й деньки;

— блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й деньки;

— винбластин 6 мг/м2 внутривенно Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... в 1-й и 14-й деньки;

— ДТИК 375 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й деньки. Перерыв меж циклами 2 недели.

При применении только цикловой полихимиотерапии у нездоровых с хоть какой стадией лимфогранулематоза исцеление следует Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... проводить до заслуги пол­ной ремиссии, после этого нужно провести еще, как минимум, 2 консоли­дирующих цикла. Полная ремиссия, в особенности у нездоровых с генерализованны­ми стадиями заболевания, изредка достигается ранее 4-го цикла Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... полихимиоте­рапии, потому нужный минимум всей программки исцеления составляет 6 циклов.

При лечении поздних рецидивов лимфогранулематоза, появившихся после 2 лет полной ремиссии, употребляются те же принципы, что и у первичных нездоровых, другими словами выбор Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... программки исцеления находится в зависимости от стадии рецидива, оп­ределяемой теми же способами диагностики, что и при первичном обследо­вании. Огромную сложность представляет исцеление нездоровых с ранешними (до 2 лет) рецидивами лимфогранулематоза и Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... нездоровых, у каких не было получено

^ Глава 19. Лимфогранулематоз

полной ремиссии при первичном лечении. Нездоровым с I—П стадиями и благопри­ятным прогнозом маргинальные (краевые) рецидивы, возникшие в течение пер­вых 5 месяцев после лучевой терапии, рекомендуется дополнительно Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... облучить в обыкновенной дозе (40 Гр). Остальным нездоровым показана смена химиотерапии.

Для исцеления ранешних генерализованных рецидивов после комбинированной терапии, первично-резистентных нездоровых и нездоровых с безпрерывно рециди­вирующими формами лимфогранулематоза предложено Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... огромное число схем II полосы, а в последнее десятилетие и высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного мозга либо стволовых клеток (схемы III полосы). В схемах II полосы отыскали обширное применение такие препараты, как Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... CCNU (ло-мустин), этопозид, тенипозид, а в схемах высокодозной терапии — и алкеран (мелфалан, сарколизин), цитозин-арабинозид (цитозар, алексан), и препараты платины.

Схемы II полосы для терапии лимфогранулематоза:

♦ B-CAVe:

— блеомицин 5 мг Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.../м2внутривенно в 1, 28, 35-й деньки;

— CCNU 100 мг/м2 вовнутрь в 1-й денек;

— адриамицин (доксорубицин) 60 мг/м2 внутривенно в 1-й денек;

— винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й денек. Курс повторяется на 42-й денек Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,....

♦ СЕР:

— CCNU 80 мг/м2 вовнутрь в 1-й денек;

— этопозид 100 мг/м2 внутривенно капельно с 1-го по 5-й деньки;

— преднемусин 60 мг/м2 вовнутрь с 1-го по 5-й деньки. Курс повторяется на 28-й денек.

Модификация Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... схемы СЕР для перорального внедрения:

♦ РЕСС:

— преднизолон 40 мг/м2 раз в день вовнутрь с 1-го по 7-й деньки;

— этопозид 200 мг/м2 раз в день вовнутрь с 1-го по 3-й деньки;

— лейкеран (хлорбутин) 20 мг/м Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...2 раз в день вовнутрь с 1-го по 5-й деньки;

— CCNU 100 мг/м2 вовнутрь в 1-й денек. Перерыв меж циклами 3 недели.

♦ ABVD-salvage для резистентных к МОРР и ее модификациям нездоровых:

— адриамицин (доксорубицин Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...) 25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й деньки;

— блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й деньки;

— винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й деньки;

— ДТИК (имидазол-карбоксамид) 175 мг/м Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...2 раз в день внутривенно с 1-го по 5-й деньки.

Перерыв меж циклами 4-6 недель.

♦ MOPP/ABV (может быть в первую неделю цикла внедрение одной из модификаций схемы МОРР):

— мустарген (эмбихин) 6 мг/м Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...2 внутривенно в 1-й денек;

— онковин (винкр*истин) 1,4 мг/м2 внутривенно (максимум 2 мг) в 1-й денек;

— прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 раз в день вовнутрь с 1-го по 7-й деньки;

Часть П. Личная онкология

— преднизолон 40 мг Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.../м2 раз в день вовнутрь с 1-го по 8-й деньки;

— адриамицин (доксорубицин) 35 мг/м2 внутривенно в 8-й денек;

— блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 8-й денек;

— винбластин 6 мг/м2 внутривенно в Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... 8-й денек. Перерыв меж циклами 3 недели.

Схемы III полосы (высокодозная терапия + аутомиелотрансплантация либо возвращение стволовых клеток):

♦ BEAM:

— BCNU (кармустин) 300 мг/м2 внутривенно в 1-й денек;

— этопозид 100-200 мг/м2 внутривенно в 2-5-й деньки;

— цитозар 200-400 мг/м Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...2 внутривенно в 2-5-й деньки;

— мелфалан 140 мг/м2 внутривенно в 6-й денек;

— аутомиелотрансплантация либо возвращение стволовых клеток на 7-й денек.

В текущее время отмечается повышение прогностически неблагоприят­ных причин и увеличение процента первично Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...-резистентных форм лимфогра­нулематоза к цитостатической терапии. Все это приводит к ухудшению эффек­та исцеления, невозможности проведения его в хороших дозах и режимах. В итоге всего этого сокращаются сроки ремиссий, увеличивается Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... количество рецидивов, миниатюризируется длительность жизни пациентов. В ближайшее время обширно употребляется высокодозная химиотерапия с облучением либо без него перед аутотрансплантациеи костного мозга, высокодозная химиотерапия в купе с введением рекомбинантного людского гранулоцитарного колониестимулирующего фактора Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,..., высокодозная химиотерапия с применени­ем аутологичных клеток — предшественников гемопоэза из периферической крови.

Оценку конкретных результатов исцеления у нездоровых проводят на осно­вании последующих клинических критериев.

Беспристрастный целебный эффект оценивают при Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... помощи физикального обсле­дования, ультрасонографического и рентгенологического исследовательских работ после 3-го и 6-го курсов изучаемых вариантов фармацевтической терапии согласно кри­териям, рекомендованным ВОЗ (Женева, 1979):

♦ полная ремиссия — полное исчезновение всех клинических и лаборатор­ных Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... проявлений опухолевого заболевания на срок более 4 недель; для гемобластозов с вовлечением костного мозга нужна полная нормали­зация миелограммы и гемограммы;

♦ частичная ремиссия — уменьшение всех измеряемых опухолей более чем на 50 % на срок Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... более 4 недель;

♦ стабилизация — уменьшение опухолевых очагов наименее чем на 50 % при отсутствии новых поражений либо увеличении опухолевых очагов менее чем на 25 %;

♦ прогрессирование — повышение размеров опухолей на 25 % и поболее и/либо возникновение новых очагов поражения Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,....

^ Глава 19. Лимфогранулематоз

Динамику В-симптомов опухолевой интоксикации оценивают по наличию либо отсутствию данных симптомов после 3-го и 6-го курсов изучаемых вариан­тов фармацевтической терапии.

Вместе с аспектами «безрецидивная выживаемость» и «общая выживае Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...­мость» во 2-ой половине 1990-х гг. для оценки эффективности исцеления были введены новые аспекты: «выживаемость, свободная от неудач лечения» и «бессобытийная выживаемость».

1. ^ Безрецидивная выживаемость (DFS — disease free survival) рассчитыва­ется от даты констатации полной Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... ремиссии до даты рецидива либо после­дней явки хворого. Безрецидивная выживаемость охарактеризовывает только группу нездоровых, достигших полной ремиссии, и указывает, какая часть из этих нездоровых имеет возможность прожить обозначенный Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... срок без призна­ков возврата заболевания.

2. ^ Выживаемость, свободная от неудач исцеления (FFTF—freedom from treat­ment failure), рассчитывается от начала исцеления до хоть какой «неудачи» ле­чения либо до даты последней явки Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... хворого. Под «неудачей» исцеления понимается: прогрессирование в процессе исцеления, отсутствие полной ремиссии после окончания всей программки исцеления, рецидив, осложне­ния исцеления, вызвавшие его прекращение, погибель от хоть какой предпосылки. Выживаемость, свободная от Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... неудач исцеления, охарактеризовывает всю группу нездоровых, начавших исцеление, и указывает, какая часть из всей группы нездоровых имеет возможность прожить обозначенный срок без признаков за­болевания.

3. ^ Выживаемость, зависящая от заболевания (DSS — disease specific sur­vival), рассчитывается Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... от даты начала исцеления до даты погибели от данной заболевания либо до даты последней явки хворого. Выживаемость, зависящая от заболевания, охарактеризовывает всю группу нездоровых, начавших исцеление, и указывает, какая Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... часть нездоровых могла бы прожить обозначенный срок, если б не было смертей от осложнений исцеления в полной ремиссии забо­левания.

4. Общая выживаемость (OS — overall survival) рассчитывается от даты на­чала исцеления до погибели от Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... хоть какой предпосылки либо до даты последней явки хворого. Общая выживаемость охарактеризовывает всю группу нездоровых, на­чавших исцеление, и указывает фактическую выживаемость на обозначенный срок наблюдения.

5. ^ Бессобытийная выживаемость (EFS — event free survival Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...) рассчитывает­ся от даты начала исцеления до хоть какого «отрицательного» действия либо до даты последней явки хворого. Под «отрицательным» событием понимает­ся: прогрессирование, отсутствие полной ремиссии после окончания всей программки исцеления, отягощения исцеления Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,..., вызвавшие его прекращение, рецидив, погибель от хоть какой предпосылки, также 2-ая опухоль либо хоть какое другое позже отягощение исцеления, угрожающее жизни хворого. Бессо­бытийная выживаемость охарактеризовывает всю группу нездоровых, начавших исцеление Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,..., и отражает продолжительность и состояние жизни всех нездоровых данной группы.

Часть П. Личная онкология

Ниже приведены федеральные эталоны исцеления нездоровых лимфогрануле­матозом с учетом стадий заболевания, прогностических причин («Алгоритмы объемов диагностики и исцеления злокачественных Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... новообразований». — М., 2002).

^ С81.0-9.* ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ И. Черта Целительных МЕРОПРИЯТИЙ

♦ Исцеление IA и НА ст. с подходящим прогнозом. IA ст:

1. Два цикла химиотерапии по схеме CVPP (СОРР).

2. Лучевая терапия на зону поражения до 36 Гр Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... в динамическом режиме фракционирования.

3. Два цикла по схеме CVPP (СОРР). ПА ст:

1. Два цикла по схеме CVPP (СОРР).

2. Лучевая терапия на зоны поражения 36 Гр и вероятного метастазиро­вания на этаже до Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... 30 Гр.

3. Два цикла по схеме CVPP (СОРР).

♦ Исцеление IA и ПА ст. с промежным прогнозом. IA ст:

1. Три цикла по схеме CVPP (СОРР).

2. Лучевая терапия на зону поражения до 36 Гр.

3. Три Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... цикла по схеме CVPP (СОРР). ПА ст:

1. Три цикла по схеме CVPP (СОРР).

2. Лучевая терапия на зоны поражения 36 Гр и вероятного метастази­рования на этаже до 30 Гр.

3. Три цикла по схеме CVPP (СОРР).

♦ Исцеление Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... всераспространенных форм лимфогранулематоза с промежным прогнозом IIB-IV ст.

1. Проведение 6 циклов полихимиотерапии по схемам:

— COPP/ABV;

— ABVD.

2. Лучевая терапия:

— при ПВ стадии: на очаги поражения до 36 Гр, профилактически на очаги Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... вероятного метастазирования на этаже до 30 Гр. Профилак­тическое облучение селезенки до 30 Гр;

— для ША ст.: на очаги поражения до 36 Гр, профилактически на очаги вероятного метастазирования на этаже до 30 Гр;

— для ПШ, IVA и Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... IVB ст.: на очаги поражения до 30 Гр.

♦ Исцеление всераспространенных форм лимфогранулематоза с неблагоприят­ным прогнозом IIB-IV ст.

*КодМКБ-10.

^ Глава 19. Лимфогранулематоз

1. Проведение полихимиотерапии:

— VELP-DCHOP от 8 до 10 циклов;

— BEACODP 8 циклов.

2. Лучевая терапия:

— для ИВ стадии Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...: на очаги поражения до 36 Гр, профилактически на очаги вероятного метастазирования на этаже до 30 Гр. Профилак­тическое облучение селезенки до 30 Гр;

— для ША стадии: на очаги поражения до 36 Гр, профилактически на очаги вероятного Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... метастазирования на этаже до 30 Гр;

— для ШВ, IVA и IVB ст.: на очаги поражения до 30 Гр.

♦ Особенности дистанционной гамма-терапии при стадии заболевания Е:

1. Если экстранодальное поражение подверглось полной резорбции (ПР Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...) за 2 курса полихимиотерапии, то после проведенного полного объема ПХТ от проведения лучевой терапии на очаг поражения Е целесообраз­но воздержаться.

2. Если после 2 курсов полихимиотерапии нет полной резорбции экстра-нодального очага, но Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... до окончания 6 курсов он подвергся резорбции, то лучевая терапия проводится в профилактических дозах — 30 Гр.

3. Если после окончания фармацевтического исцеления сохраняется остаточная опухоль, то лучевая терапия проводится в целительных дозах — 36 Гр.

19.9. ^ РЕЗУЛЬТАТЫ Исцеления. ПРОГНОЗ

Пятилетняя Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... общая и безрецидивная выживаемость нездоровых с локальными фор­мами лимфогранулематоза с наддиафрагмальной локализацией процесса со­ставляет при всеохватывающей терапии около 90 %. При лимфогранулематозе ША стадии 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составляет более 80 %, при ШБ Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... стадии — около 60 %. Пятилетняя общая выживаемость при IV стадии после полихимиолучевого исцеления составляет около 45 %.

19.10. ^ ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. Соц ЗНАЧИМОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ Нездоровых ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ

При подходящем клиническом прогнозе аспектами возвращения к трудо­вой деятельности являются Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...:

♦ общее удовлетворительное состояние;

♦ психическая «оправленность»;

♦ нормализация гематологических и биохимических характеристик;

♦ законченное исцеление осложнений.

При действенном незаконченном лечении длительность ВУТ может быть больше. При проведении химиотерапевтического исцеления, неплохой пе­реносимости и отсутствии осложнений Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,..., требующих исцеления меж курсами, нездоровые временно нетрудоспособны на этот период. В других случаях и при

Часть П. Личная онкология

проведении химиотерапии у нездоровых с непонятным прогнозом временная нетрудоспособность не должна превосходить 4 месяца с следующим Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... направле­нием на МСЭ.

^ Противопоказанные виды и условия труда:

♦ тяжкий и средней тяжести труд;

♦ работа в жарких цехах;

♦ работа в критериях локальной либо общей вибрации. ^ Показания для направления на МСЭ.

На МСЭ направляются:

♦ конструктивно Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... леченные нездоровые после окончания исцеления и реабилитации по мере надобности трудоустройства;

♦ нездоровые, получающие адъювантную химио- и гормонотерапию;

♦ нездоровые с рецидивом и возникновением отдаленных метастазов;

♦ для повторного либо преждевременного освидетельствования Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,....

^ Эталоны обследования при направлении на МСЭ:

♦ клинический анализ крови;

♦ биохимические характеристики крови;

♦ рентгенограмма грудной клеточки, по мере надобности — томограммы;

♦ ЭКГ;

♦ главные характеристики гемодинамики;

♦ УЗИ печени.

В направлении на МСЭ нужно дать полную Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... характеристику опухоли и нрава проведенного исцеления, по свидетельствам — заключение психолога.

Экспертиза трудоспособности позволяет оценить степень нарушения жизне­деятельности, социальную дефицитность и, по мере надобности, создать программку реабилитации нездоровых лимфогранулематозом.

^ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Что такое лимфогранулематоз Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,..., кто в первый раз обрисовал это болезнь?

2. В каких возрастных группах может встречаться лимфогранулематоз?

3. Какие группы лимфатических узлов поражаются более нередко?

4. Что содержит в себе определение «симптомы интоксикации»?

5. Чем отличается пункционная биопсия от Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... открытой биопсии?

6. Какие гистологические варианты лимфогранулематоза вы понимаете?

7. Как именуется диагностическая для лимфогранулематоза клеточка?

8. Что можно узреть на рентгенограмме у нездоровых лимфогранулематозом с поражением медиастинальных лимфатических узлов?

9. Какой радиоизотопный продукт Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... употребляется для диагностики распрост­раненности поражения у нездоровых лимфогранулематозом?

10. Сколько стадий лимфогранулематоза вы понимаете?

11. Какие способы исцеления употребляются у нездоровых лимфогранулематозом?

^ Глава 19. Лимфогранулематоз

12. Какие схемы полихимиотерапии (I полосы) более нередко употребляются у нездоровых лимфогранулематозом?

13. Какие Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... причины являются прогностически неблагоприятными у нездоровых лимфогранулематозом?

14. Как и в каких дозах проводится лучевая терапия у нездоровых лимфогрануле­матозом?

15. Как оценивают результаты исцеления нездоровых лимфогранулематозом?

16. Каковы отдаленные результаты исцеления нездоровых лимфогранулематозом Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...?


^ Перечень РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Баженова А. 77., Островцев Л. Д., Хаханошвили Г М. Рак молочной железы. — М.: Медицина, 1985. — 286 с.

Блохин Н. Н„ И тин А. Б., Клименков А. А. Рак поджелудочной железы и Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... внепе-ченочных желчных путей. — М.: Медицина, 1982. — 271 с.

Вагнер Р. И., Барчук А. С, Блинов Н. Н. Диагностика рака легкого в поликли­нических критериях. — Л.-М., 1986. — 128 с.

Василенко И. В., Садчиков В. Д., Галахин К. А Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.... и др. Предрак и рак желудка: этиология, патогенез, морфология, целебный патоморфоз. — Киев: Книга-плюс, 2001. — 232 с.

Возный Э.К. Эндокринная терапия рака молочной железы. — М., 1999. — 24 с.

Ганцев Ш. X, Ручкин В. П Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...., Фролова В. Ю. и др. Рак и геологические формации: Здравоохранение Башкортостана. — Уфа, 2002. — 48 с.

Гершанович М. Л., Борисов В. И., Сидоренко Ю. С, Тюляндин С А., Горбуно­ва В. А. Современные способности и Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... перспективы фармацевтической терапии в онкологии // Вопросы онкологии. — 1995. — № 2 (41). — С. 21-30.

Давыдов М. И., Волков С М., Полоцкий Б. Е. и др. Результаты исцеления нездоровых раком легкого // Обзорная информация, медицина и здравоохранение. Вы­живаемость онкологических нездоровых Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.... — 1989. — № 3. — С. 2-12, 66.

Давыдов М. П., Полоцкий Б. Е. Современные нюансы эпидемиологии, семиоти­ки и исцеления рака легкого // Терапевтический архив. — 1990. — № 10. — С. 58-63, 68.

Давыдов М. И. Хирургическое исцеление рака легкого // Европейская школа онко­логов: Сб Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.... науч. тр. — 14-17 сентября 1993 г. — М., 1993. — С. 11-16, 65.

Давыдов М. П., Полоцкий Б. Е. Рак легкого. — М.: Медицина, 1994. — 67 с.

Спиоок ртюмщпуемш литфагуры 483

Давыдов М. И., Тер-Ованесов МД. Современная стратегия хирургического исцеления рака Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... желудка // Современная онкология. — 2000. — Т. 2, № 1. — С. 4-12.

Давыдов М. И., Стилиди И. С. и др. Животрепещущие вопросы лимфодиссекции у нездоровых раком грудного отдела пищевого тракта // Современная онкология. — 2000. —Т. 2,№ 1. —С. 15-19.

Давыдов М. И., Тер-Ованесов Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... М. Д., Абдихакимов А. Н, Марчук В. А. Рак же­лудка: что определяет эталоны хирургического исцеления // Практическая онкология. — 2001. — № 3 (7). — С. 18-24.

Даръялова С. Л., Бойко А. В., Черниченко А. В. Современные способности лу­чевой терапии Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... злокачественных опухолейУ/Русский онкологический журнальчик. — 2000. — № 1. — С. 37-41.

ДилъманВ. М. Эндокринологическая онкология. —Л.: Медицина, 1983. —408 с.

Зилъбер Л. А., Орлин И. С, Киселев Ф. Л. Эволюция вирусно-генетической тео­рии появления опухолей. — М Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,....: Наука, 1975. — 343 с.

Избранные лекции по медицинской онкологии: 2-е изд. / Под ред. В. И. Чиссо-ва, С. Л. Дарьяловой. — М.: Медицина, 2001. — 554 с.

Комбинированное и всеохватывающее исцеление нездоровых со злокачественными опухо­лями. Управление для докторов Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... / Под ред. В. И. Чиссова. — М.: Медицина, 1989.— 558 с.

Коренев С. В., Литвинов А. В. Эпонимы в онкологии и онкогематологии. — Смо­ленск, 2002. — 80 с.

Линденбратен Л. Д., Королюк И. 77. Мед радиология: Учебник для студентов мед Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.... вузов. 2-е изд. — М.: Медицина, 2000. — 670 с.

Мерабишвили В. М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эф­фективности исцеления на популяционном уровне // Практическая онколо­гия. — 2001. — № 3 (7). — С. 3 -8.

Мирошниченко Б. Б., Лебединский К М. Хирургия рака пищевого Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... тракта. — СПб.: Том, 2002. — 303 с.

Франтов О. П., Новиков Г. А., Родионов В. В. Костные метастазы рака молочной железы. — М.: Б. и., 2001. — 256 с.

Напалков НН Общая онкология. Управление для докторов — М.: Медицина, 1989. — 646 с Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,....

Павлов А. С, Пирогов А. И., Трахтенберг А. X. Исцеление рака легкого. — М.: Медицина, 1979. — 312 с.

ПачесА. И. Опухоли головы и шейки. 4-е изд. — М.: Медицина, 2000. — 479 с.

Переводчикова НИ. Химиотерапия опухолевых болезней. — М Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...., 2000. — 391 с.

Петерсон Б.Е. Рак легкого. — М.: Медицина, 1971. — 388 с.

Онкология

Петерсон Б.Е. Онкология. — М.: Медицина, 1980. — 447 с.

Петерсон Б. Е., Чиссов В. И., ПачесА. И. Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987. — 533 с Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,....

Поддубная И. В. Фармацевтическая терапия злокачественных опухолей (современ­ное состояние и перспективы) // Российский мед журнальчик. — 1998. — № 10 (70). — С. 621-632.

Семиглазов В. Ф., Нургазиев К. 777., Арзуманов А. С. Опухоли молочной железы (исцеление и профилактика). —Алма-Ата, 2001. — 344 с.

Сидоренко Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... Ю. С, Неродо Г. А. Новенькая действенная форма профилактического осмотра населения//Новые организационные формы противораковой борь­бы. — СПб., 1994. — С. 23-24.

Смулевич В. Б. Профессия и рак. — М.: Медицина, 2000. — 384 с.

Стандартизация Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... способов лучевой диагностики. Рациональные методы всеохватывающего лучевого обследования: Управление для докторов / Под ред. Е. Н. Самцова. — Томск, 2000. — 156 с.

TNM. Систематизация злокачественных опухолей. Издание 5-е, доп. и испр. — Л., 1997.

Тодуа Ф. И., Федоров В. Д., Кузин Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... М. И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Атлас. — М.: Медицина, 1991. — 444 с.

Трапезников Н. И., ШайнА.А. Онкология. — М.: Медицина, 1992. — 396 с.

Трахтенберг А.Х. Рак легкого. — М.: Медицина, 1987. — 302 с.

Причины прогноза в онкологии Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... // Сб. науч. тр. под ред. В. И. Чиссова, В. В. Ста-ринского, В. И. Борисова. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 1994. — 216 с.

Федоров В. Д., Одарюк Т. С, Ривкин Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... В. Л. и др. Рак прямой кишки. 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 318 с.

Фрадкин С. 3„ Залуцкий И. В. Меланома кожи: Практическое пособие для вра­чей. — Минск: Беларусь, 2000. — 221 с.

Хегглин Ю. Хирургическое обследование. — М Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,....: Медицина, 1991. — 463 с.

Черенков В. Г. Клиническая онкология. Управление для студентов и докторов. — М., 1999.— 384 с.

Черноусое А. Ф., Богополъский 77. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевого тракта. — М.: Медицина, 2000. — 349 с.

Чиссов В. И., Трахтенберг А. X. Ошибки Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,... в медицинской онкологии. 2-е изд. — М.: Медицина, 2001. — 554 с.

Чиссов В. И. и др. Онкология. — Электрический учебник. — 2000.

Чиссов В. И. и др. Онкология. — Мультимедийное учебное пособие. — 2002.

Щепотинин И. В., Эванс С. Рак желудка Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...: практическое управление по профи­лактике, диагностике и исцелению. — Книга-плюс, 2000. — 227 с.

Ганцев Шамиль Ханафиевич

онкология

Учебник

для студентов мед вузов

Управляющий научно-информационного отдела канд. мед. наук ^ А. С. Макарян Главный редактор А Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,.... С. Петров Зам. головного редактора С. А. Дубок Ответственный за выпуск О. В. Жукова

Корректор Т. Л. Сологуб Компьютерная верстка М. 77. Трубачев

Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.001179.03.05 от 15.03.2005 г. Подписано в печать 15.05.06. Формат 70xl00Vi Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...6-Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура SchoolBook. Объем 30,5 печ. л. Тираж 5 000 экз. Заказ № 0611380.

ООО «Медицинское информационное агентство» 119435, Москва, М. Трубецкая, д. 8 (ММАим. И.М. Сеченова), тел./факс: 242-91-10; 245-86-20 E-mail: miapubl@mail.ru http Глава 19. Лимфогранулематоз - А. А. Шайн д-р мед наук, профессор, член-корреспондент раен, заслуженный врач рф,...://www.medagency.ru Интернет-магазин: www.medkniga.ru

Отпечатано в полном согласовании с качеством предоставленного электрического оригинал-макета в ОАО «Ярославский полиграфкомбинат» 150049, Ярославль, ул. Свободы, 97

ISBN 5-89481-418-9

9"785894"814186>

9785894814186





glava-19-annotaciya-luis-krid-i-ne-predpolagal-chem-obernetsya-dlya-nego-i-ego-semi-pereezd-v-novij-dom-do-sih.html
glava-19-darya-doncova.html
glava-19-duel-kakie-nazvaniya-davali-na-donu-stanicam-bili-prostie-nazvaniya-eto-u-teh-stanic-chto-samie-starie.html